부 고 서 식

訃     告

000氏 大人 某貫 某氏 公以 老患 00月 00日 00時 00分(陰 00月 00日) 於自宅 別世 玆以訃告.

永訣式場 :  00洞 00敎會 00時

發靷 : 00月 00日 00時

葬地 : 00郡 00面 00里 先瑩

年   月  日

嗣子 : 00

次子 : 00            拜   上

孫   :